About Thijs Feuth

Dutch medical doctor (respiratory medicine, tropical medicine), living in Finland. Writer of fiction and non-fiction. Books: Zwarte ogen (2015), Achter de rug van God (2017). New novel 'Kafka is dood' will be published in 2020. Marathon PB 2:23. PhD.

I can’t breathe

Bij racisme denk ik in de eerste plaats aan Hassan, een jonge man van vijfentwintig, vader van twee. Ik zie het zweet nog over zijn koortsende lichaam druipen en kan me nauwelijks verweren tegen de wanhoop in zijn ogen. Je gaat het redden, vertelde ik hem, maar in de nacht zie ik hem terug in mijn droom, en de volgende morgen is hij dood. I can’t breathe: al sprak hij ze niet uit, het hadden zijn laatste woorden kunnen zijn. De tuberculosemedicijnen kwamen voor hem te laat. Met zijn dood valt het inkomen weg van het gezin.  

In het districtsziekenhuis in Mangochi, Malawi, zijn er dagelijks jonge, overbodige sterfgevallen. Bij de ochtendoverdracht zijn we alert, er moet lering worden getrokken uit de gemaakte fouten en we moeten met zijn allen gemotiveerd blijven, ons uiterste best blijven doen ook al komen we middelen tekort. Het cynisme loert, en ook dat is een gevaar. Voor de sterfgevallen zijn vaak tal van oorzaken aan te wijzen, maar als je maar ver genoeg doorgraaft, kom je bij armoede uit.

Ik vraag me vaak af hoe het mogelijk is dat de wereldwijde ongelijkheid nog altijd onoverbrugbaar is. We zijn solidair met mensen die op ons lijken, die dezelfde taal spreken, naar dezelfde school gaan en hetzelfde geld te besteden hebben. Bij de foto van een blond jongetje op een Syrisch IS-kamp schrikken we: zo’n kind hoort daar niet thuis. Maar andere kinderen dan wel? Hoe verder een ander van ons af staat, in welk opzicht dan ook, des te minder trekken we ons iets van hem aan. We hebben moeite om een eenvoudige Afrikaanse visser met tuberculose als volwaardig mens te zien en hem dezelfde behoeften en rechten toe te dichten als onszelf. Daar bestaat een woord voor, het heet racisme.

Net als het brute politiegeweld in de Verenigde Staten maakt het ziektegeweld dat de ene na de andere Afrikaan door de hel sleept me verdrietig en boos. Want of je nu door een wrede agent je keel wordt dichtgedrukt, of dat je lijdt aan een aan armoede gerelateerde ziekte als tuberculose, het eindigt ermee dat lucht, het enige ter wereld dat nog gratis is en overal om ons heen ruimschoots beschikbaar, je wordt ontnomen.

Het is de hoogste tijd om het wegkijken van het Afrikaanse continent bij de ware naam te noemen. Het is een vorm van racisme die jaarlijks miljoenen levens eist en een veelvoud aan mensen klein en machteloos houdt, de toegang tot onderwijs ontzegt en hen verdoemt tot het hebben van een toekomstvisie die niet veel verder reikt dan tot het volgende regenseizoen. Het is hoogste tijd om Black Lives Matter in een breder perspectief te zien, om onze relatie tot onze zuiderburen te herzien en de mens overal ter wereld en in alle situaties in de eerste plaats als medemens te zien. Vanbinnen zijn we allemaal hetzelfde.


Deze column verscheen op opiniewebsite Joop.nl

De koelbloedigen

‘Geen asperges vandaag,’ zei de stem, ‘u kunt kiezen uit pizza, soep of brood. Alle gerechten zijn vegetarisch.’

Hij was zo iemand die niet opgaf, al wist hij dat je geen biefstuk of groenten kon verwachten. Als je ergens op wilde bijten moest je dat op je nagels doen. De rest was zacht, het smaakte prima als je maar bereid was te vergeten dat het kunstmatig was, zoals al het andere.

De schaduwen waren allang verdwenen, buiten dan, want achter de meeste ramen was het donker. Vierentwintig lichten brandden er nog, achter vierentwintig gesloten gordijnen bewoog zo nu en dan een schaduw. Dat was dan meer per vergissing, want de mensen was op het hart gedrukt bij de ramen weg te blijven. Maar bij hem had de angst het nooit van de nieuwsgierigheid gewonnen.

Volgens het scherm was het zestien april, maar dat was wel vaker zo. De volgorde van de dagen was verraderlijk. Hij was opgehouden aan zichzelf te twijfelen en had zich er maar bij neergelegd. Een man op de dertiende rij van boven, negende raam van links, had dat niet gedaan, hij had gewuifd en gesprongen, hij had geroepen maar zijn stem was niet te horen geweest, en die man was de eerste wiens licht was uitgegaan. In het begin ging dat snel, het uitgaan van lichten. De achtste van onder, vijftiende van links was hem gevolgd met een tussenpoos van enkele dagen, hoewel in die enkele dagen de klok op het scherm voor het eerst een sprongetje had gemaakt. In die dagen hing het gevaar nog nadrukkelijk in de lucht, er werd nergens anders over bericht. De mensen werd vriendelijk maar met klem verzocht voor enkele dagen binnen te blijven, het voedsel zou aan de deur worden bezorgd. In die dagen zaten daar nog groenten bij en vlees. Vegetarische opties volgden al snel, maar na verloop van tijd was het alleen nog maar vegetarisch wat de pot schafte. Het aanbod verschraalde, de consistentie van het voedsel vereenvoudigde maar de smaken en kleuren werden steeds gevarieerder. De gerechten kregen exotische namen die op den duur nergens meer tot te herleiden waren. Pizza de bravoure bijvoorbeeld, het gerecht dat nu werd binnen geschoven door het luikje bij de deur.

Gedachteloos sneed hij de koek in stukken, die niets met pizza te maken had, laat staan met bravoure. Weinig had trouwens nog met bravoure te maken; het ging alleen nog maar om tijdverdrijf. De shows op het scherm zorgden voor afleiding. Af en toe werd nog over het gevaar bericht, dat hielp de mensen om de dreiging in het achterhoofd te houden, niet in de buurt van het raam te komen en al helemaal niet aan de deur te voelen.

De verzoeken werden braaf opgevolgd. Dat was maar goed ook, volgens de commentators op het scherm, want nu kwam het aan op solidariteit. Als men zich niet aan de regels hield, zou de ramp zich voltrekken. Er werd daarom dringend beroep gedaan op gemeenschapszin. Voor zolang de dreiging aanhield, was afzondering de regel. Alleen op die manier was het gevaar af te wenden en zou de samenleving uiteindelijk zegevieren.

Vanaf het begin had hij er zijn twijfels bij gehad, maar het was niet het moment geweest om te protesteren. Dat kon je beter achteraf doen, had hij zichzelf voorgehouden. Maar wanneer was achteraf? Zijn argwaan was veranderd in spot, maar terwijl hij vanbinnen de spot dreef met de wereld, en vooral met zichzelf, hield hij zich kalm, want in je eentje viel er niets tegen te beginnen. Of zouden er meer zijn die dagelijks om asperges vroegen? Zou iedereen vanbinnen protesteren, maar zonder het kenbaar te maken om zich de wroeging van het systeem niet op de hals te halen?

Hij gluurde nog even naar buiten en telde de ramen waar nog licht brandde. Het waren er nog steeds vierentwintig. Het getal was al een hele tijd stabiel. Dit waren de koelbloedigen, de mensen die zich niet op stang hadden laten jagen. Als je het systeem wilde bedonderen, moest je dat van binnen doen, terwijl je van buiten de rust bewaarde. Het was juist die rust die hem beklemde, want evenzeer leek het hem van belang de uiterlijke gedweeheid niet naar binnen door te laten sijpelen, want het innerlijk protest was het enige waaraan hij voelde dat hij nog in leven was.

Terwijl hij dat overdacht, telkens hetzelfde riedeltje, was het of een band zich om zijn borst spande. Hij kneep zijn handen samen tot vuisten. Zo had hij vaak gezeten, hij verzamelde zijn krachten en concentreerde die in de uiteinden van zijn lichaam, in zijn handen en voeten. Hij stond op en liep op de deur af. De klink, dacht hij, de klink. Op het laatst trok hij zijn hand terug. Hij moest weer terug naar de woonkamer, zich uitstrekken op de bank. Maar deze keer protesteerde zijn lichaam sterker dan voorheen.

Vierentwintig koelbloedigen, zei hij bij zichzelf, vierentwintig koelbloedigen die zich hebben bedreven in gedweeheid. Maar wat was deze koelbloedigheid eigenlijk nog waard? De boom was een hele tijd kaal gebleven voor hij opeens van het plein was verdwenen. De zon was ingeruild voor een anoniem licht dat overal en nergens vandaan leek te komen. Het enige wat er nog was de tijd, maar zelfs daar werd mee gesteggeld. Dagen die werden overgeslagen, zoals de dertiende van de maand, die ging er het eerste aan, voordat de maandag verdween en na verloop van tijd de dinsdag. De week begon nu bij donderdag, wat betekende dat het altijd weekend was of bijna weekend. Hoe lang zou het duren voor het altijd zondag was, een zondag ergens halverwege april?

Bij die gedachte slaakte hij een kreet. Dat had hij nooit eerder gedaan. Nu had hij zich dus bloot gegeven, maar wat maakte het nog uit? Hij voelde het bloed door zijn aderen stromen, hij voelde hoe zich in alle cellen van zijn lichaam nieuwe krachten ontketenden. Vol energie stapte hij op het raam af. Hij sloeg met volle kracht op het glas, dat onder zijn vuisten zachtjes dreunde, hij schreeuwde en zwaaide. Maar er was daarbuiten geen roering te bespeuren. Geen gordijn kwam in beweging, als er al iemand was die hem hoorde of zag, dan liet die in zijn koelbloedigheid niets merken.

Terwijl hij zo tekeer ging, viel tegelijkertijd de rust over hem. Het was of hij zichzelf binnenstebuiten had gekeerd, of hij vanbinnen eindelijk de kalmte voelde die hij dag in dag uit had tentoongespreid. Hij schoof het gordijn weer dicht en liep naar zijn slaapkamer, maar nog voor hij die had bereikt, doofde het licht.

Aantekeningen bij de curve

U heeft ‘m vast wel voorbij zien komen: flatten the curve. Een model waarin een ongecontroleerde uitbraak dwars door een stippellijn breekt die voor de maximale zorgcapaciteit staat, is viraal gegaan op een snelheid waar het coronavirus jaloers op zal zijn. Maar er is nogal wat op dat model aan te merken.

Laten we met de Y-as beginnen. Waar staat die voor? Omdat we dagelijks grafieken zien met exponentiële toename van het aantal bewezen infecties, nemen we aan dat de Y-as daarvoor staat. Maar is dat wel zo?

De stippellijn ergens laag op de Y-as staat voor maximale zorgcapaciteit. Van nature wordt zo’n grens bepaald door een bottleneck. Deze corona-uitbraak heeft tal van bottlenecks, waarbij die van de intensieve zorg het meest afschuwwekkend is. Artsen in Wuhan en Italië zien patiënten doodgaan zonder dat ze de juiste zorg kunnen leveren. Het is een scenario waar iedere tropenarts bekend mee is, maar die choquerend is voor zorgverleners die er niet voor gekozen hebben om in zo’n setting aan het werk te zijn. Omdat we dat onmenselijk vinden en we die situatie willen voorkomen, zal de stippellijn op de grafiek de weergave zijn van deze bottleneck. Andere bottlenecks zal ik voor het gemak verder buiten beschouwing laten, een voorbeeld zou zijn het leveren van zorg op veilige manier, zodat zorgverleners niet besmet worden. Er zijn ook stippellijnen te bedenken voor het kunnen traceren van blootgestelde mensen en voor tal van andere aspecten van de zorg.

Zo kunnen we bepalen waar de Y-as voor staat. Het gaat om het aantal mensen dat intensieve zorg behoeft, en dat is heel wat anders dan de grafiek van nieuwe (bevestigde) infecties. We weten uit de beschikbare data dat mensen vaak pas na een week klachten naar het ziekenhuis gaan, en dat het dan nog even duurt voor ze op de intensive care belanden. Alles bij elkaar zit er waarschijnlijk meestal zo’n twee weken tussen infectie en opname op de IC, en de mensen die vervolgens overlijden, doen dat meestal pas na een week IC-behandeling.

Hoewel maatregelen tegen verspreiding van het virus direct invloed zullen hebben op het nieuwe aantal infecties, zal het aantal bewezen gevallen nog even ongestoord doorgaan. twee weken later zal het aantal nieuwe benodigde IC-opnames pas gaan dalen, maar ondertussen liggen die afdelingen wel vol en zijn de beademingsapparatuur bezet. Er bestaan wel lichtere methoden van beademing via een masker, maar het nut daarvan bij COVID19 is gering.

We zijn inmiddels op de X-as beland, die van de tijd. Er wordt momenteel gesproken over maatregelen van korte duur. Maar hoe lang of hoe kort blijven de maatregelen van kracht? Pas als de zorg weer op adem komt, kunnen de maatregelen beetje bij beetje worden versoepeld, anders veert de curve weer ongestoord op. In Wuhan zijn de maatregelen al bijna twee maanden van kracht. Ze zijn bijzonder succesvol gebleken, maar nog altijd is het gevaar niet geweken. De angst is dat bij het vieren van de teugels, de hel opnieuw losbarst. Pas als er heel weinig nieuwe infecties zijn en er een significante horde-immuniteit is doordat een groot aandeel van de bevolking een infectie achter de rug heeft, is het maatschappelijke gevaar geweken. Ik heb geen glazen bol, maar het is naïef om te denken dat we over een paar maanden ons oude leventje voort kunnen zetten. Ingrijpende maatregelen worden op den duur opgeheven, andere maatregelen blijven nog lang van kracht.

Na een tijdje dat oude leventje weer oppakken, had mogelijk wel gekund als het Westen niet met deze curve op de proppen was gekomen. Want het derde bezwaar is dat de curve het WHO-beleid ondermijnt. De WHO heeft herhaaldelijk gepleit voor compleet indammen van de epidemie, maar zodra de uitbraak het Westen goed en wel bereikte, wierpen we de handdoek in de ring. Containment werd een vloeibaar begrip. Daardoor komen bijvoorbeeld naar alle waarschijnlijkheid miljoenen mensen te overlijden die volgens het WHO-scenario in leven waren gebleven. De curve is dus ook een politiek wapen, waarin het scenario van het WHO-beleid ontbreekt.

Het vierde bezwaar tegen de curve is dat de menselijkheid erin ontbreekt. We leven namelijk niet in een statistisch model. Het beleid is niet erop gericht om grafieken te tekenen, maar om onze menselijke normen en waarden hoog te houden, om ernstig zieke patiënten de medische zorg te bieden die ze nodig hebben en om er voor elkaar te kunnen zijn. Hou je dus aan de maatregelen, maar vergeet de curve. Meer nog dan in het leven van alledag, komt het in een crisis als deze aan op compassie. Als mensen daarentegen alleen hun eigen billen schoon gaan houden, dan is dat een humanitair falen. Daar is geen curve tegen bestand.

Wat we NIET weten over het coronavirus

Vanaf het moment dat de uitbraak van het nieuwe Coronavirus dagelijks voorpaginanieuws is, verschijnen er artikelen getiteld ‘wat weten we nu?’. Bij een uitbraak van een nieuwe ziekteverwekker, is wat we niet weten echter van groter belang dan wat we weten. Daarom een samenvatting van wat we niet weten.

Laten we bij de naam beginnen. Het virus heeft voorlopig de officiële naam Novel Coronavirus (2019-nCoV). Een tijdelijke naam, die bovendien niet erg lekker bekt, dus duiken er alternatieven op. Zo schrijven sommige media over het Wuhanvirus, een naam die onjuist is en bovendien potentieel stigmatiserend werkt. Wie weet gaat het virus een naam krijgen die verwijst naar klokkenluider dokter Li Wenliang, die na eind december alarm te hebben geslagen gisteren zelf aan het virus kwam te overlijden.

Het aantal bevestigde gevallen staat na 6 januari op 31.494, waarvan 31.182 (99%) in China en op dit moment komen daar dagelijks nog duizenden gevallen bij. Twee op de drie infecties zijn in Wuhan vastgesteld. Aangezien de ernst van symptomen enorm varieert, kan het goed zijn dat er in werkelijkheid vele malen meer infecties zijn. Zo waren er onderzoeksgroepen die twee weken geleden op basis van epidemiologische modellen al spraken over tienduizenden, mogelijk honderdduizend infecties. Het aantal ernstige infecties ligt momenteel rond de vier-en-een-half duizend. Een positieve noot is dat het aantal nieuwe infecties momenteel een daling laat zien, van ca 3900 dinsdag naar zo’n 3200 op donderdag.

Hoe groot is de kans dat je aan het nieuwe Coronavirus komt te overlijden als je een infectie oploopt? In de provincie Hubei zijn er 618 doden te betreuren, wat neerkomt op 2,9 procent van de gevallen, en China buiten Hubei ligt dat percentage op slechts 0,18. In Wuhan ligt de case-fatality rate boven de vier procent. Aangezien het aantal gevallen nog exponentieel oploopt en ernstige ziekte en sterfte pas na meer dan een week optreedt, kan het goed zijn dat de sterfte straks hoger blijkt te liggen. Aan de andere kant is het zo dat als mensen met weinig symptomen beter worden opgespoord, dit getal nog naar beneden gaat.

Inmiddels zijn er 312 bevestigde gevallen buiten China. Opvallend is dat er in Zuid-Amerika en Afrika geen bevestigde gevallen zijn. Maar betekent het dat er daar geen infecties met het Coronavirus zijn? Verschillende experts maken zich zorgen, want op veel plekken in Afrika zijn er middelen noch infrastructuur om een uitbraak van het virus in een vroeg stadium gewaar te worden en in de grote miljoenensteden kan het virus zich misschien snel verspreiden. Het warme klimaat kan mogelijk een handje helpen om zo’n uitbraak binnen de perken te houden, maar we weten van bijvoorbeeld MERS dat Coronavirussen ook bij warm weer kunnen toeslaan. Hoe groot de kans op een pandemie is, een wereldwijde epidemie, en of die zich al aan het ontwikkelen is, weten we dus nog niet.

Er zijn verschillende medicijnen waarvan we denken dat die mogelijk activiteit hebben tegen het Coronavirus. Het is absoluut de moeite waard om in onderzoeken uit te zoeken in hoeverre die middelen effectief zijn, maar het is maar de vraag of daar iets uitkomt. Het zou een klein wonder zijn, want de werking van middelen tegen acute virale infecties is over het algemeen teleurstellend te noemen. Bovendien is het vaak niet het virus zelf dat dodelijk is, maar een acute ontstekingsreactie in de longen of een secundaire infectie met een bacterie. Tekenend is dat in het medisch tijdschrift Lancet van 7 februari het eerste belangrijke wetenschappelijk artikel over behandeling van het nieuwe virus gaat over een middel dat niet werkt (namelijk: corticosteroïden).

Terwijl op dat moment de getallen omhoog schoten, verzuimde de Wereldgezondheidsorganisatie WHO op 23 januari een internationale noodtoestand uit te roepen. In de dagen die volgden verspreidde het virus zich over de wereld. Een week later was het aantal bevestigde gevallen gestegen van 581 naar 7818 en het sterftecijfer vertienvoudigd van 17 naar 170. Op dat moment pas besloot WHO een internationale noodtoestand uit te roepen. Verschillende landen en luchtvaartmaatschappijen hadden ondertussen al hun eigen maatregelen getroffen. Het is volgens WHO maar de vraag of reisbeperking gaat werken, maar we zullen het zien. Het aantal nieuwe bevestigde gevallen in Europa valt deze week in elk geval mee.

Er zijn duidelijke protocollen die voorschrijven wat te doen als een arts besmetting met het Coronavirus vermoedt. Quarantaine en adequaat contactonderzoek moeten de uitbraak dan zo snel mogelijk indammen. Als er echter sprake is van infecties zonder of met nauwelijks symptomen die wel voor verdere verspreiding kunnen zorgen, kan het virus zich als het ware onder de radar verspreiden en wordt het moeilijk om alle gevallen op te sporen zodat de uitbraak uitdooft. Er zijn verschillende aanwijzingen dat dat mogelijk is, hoewel een asymptomatische besmettingen in Duitsland die in het New England Journal of Medicine werd gerapporteerd, op gebrekkige informatie bleek te berusten. Van SARS en MERS weten we dat bepaalde geïnfecteerden heel veel anderen kunnen besmetten. Het is dus zaak eventuele ‘superspreaders’ zo snel mogelijk op te sporen.

Mocht er toch een uitbraak komen, dan staan er in Nederland zo’n 250 extra intensive care-bedden gereed. Maar zal dat genoeg zijn? En waar halen we plotseling het personeel vandaan, als er nu al meer dan honderdduizend openstaande vacatures zijn in de zorg?

Kortom, het is nog veel koffiedik kijken of we een echte pandemie krijgen. Over het nieuwe virus weten we meer niet dan wel, en dat wat we niet weten zal uiteindelijk het verloop van deze uitbraak bepalen. Geen enkel land, ook Nederland niet, is klaar voor een uitbraak zoals die in Wuhan. Deels is dat een keuze, want hoe efficiënter een economie wil zijn, hoe slechter die is voorbereid op werkelijke noodsituaties.


Deze column verscheen op 7 februari op opiniewebsite Joop.nl

‘Wuhanvirus’ is stigmatiserend

De afgelopen dagen schrijft Trouw herhaaldelijk ‘wuhanvirus’ waar het over het nieuwe coronavirus gaat. Hoewel die keuze voor de hand lijkt te liggen, is het een onjuiste benaming die bovendien stigmatisering in de hand werkt.

In het verleden zijn er nogal wat ziekteverwekkers naar plaatsnamen vernoemd. Denk maar aan de virussen die hemorragische koorts kunnen veroorzaken, zoals Puumala, Lassa en Marburg. De laatste decennia wordt dat echter vermeden, omdat het tot stigmatisering kan leiden. Daarom is bijvoorbeeld in 1976 het Ebolavirus niet naar het plaatsje Yambuku genoemd, waar het virus voor een uitbraak zorgde, maar naar de nabij gelegen rivier.

Het nieuwe coronavirus heeft (nog) geen vlot bekkende naam. Voorlopig heet het virus officieel novel coronavirus (2019-nCoV). De door het virus veroorzaakte longontsteking wordt in het medisch tijdschrift NEJM zelfs NCIP genoemd (Novel Coronavirus-Infected Pneumonia).

De term ‘coronavirus’ is in de meeste gevallen vanwege de context duidelijk en specifiek genoeg, ook al circuleren er ook andere coronavirussen. Als we over de griepepidemie schrijven, vinden we het doorgaans immers ook niet nodig om het type en serotype van het betreffende influenzavirus te specificeren. Als ‘coronavirus’ in een bepaalde context verwarrend is, kan worden gekozen voor ‘nieuw coronavirus’ of ‘2019-nCoV’.

Aangezien we de laatste jaren geneigd zijn zorgvuldiger om te gaan met woorden en benamingen, is het verwonderlijk dat juist in Trouw, maar ook in enkele andere Nederlandse kranten, gekozen wordt voor een naam die stigmatisering in de hand werkt. Want zoals we inmiddels uit het nieuws kunnen vernemen, worden mensen met een Chinese of Aziatische achtergrond nu al beschimpt en gediscrimineerd naar aanleiding van de huidige virusuitbraak. 


Deze brief verscheen op 4 februari 2020 in verkorte vorm in Trouw (papieren versie)

Coronavirus en onze economieverslaving

(deze column verscheen op 29 januari op opiniewebsite Joop.nl)

Rond de jaarwisseling druppelden de eerste berichten binnen over de uitbraak van een mysterieuze ziekte. Op de laatste dag van vorig jaar rapporteerde China aan de Wereldgezondheidsorganisatie WHO dat het ging om zevenentwintig mensen met een longontsteking waarvan de ziekteverwekker onbekend was. Twee dagen later lees ik erover in mijn e-mail, en als bijna gespecialiseerd longarts met uitbraken als mijn ‘hobby’ volg ik de berichtgeving nauw. Een week later is het duidelijk dat het om een nieuw Coronavirus gaat, en dat is het moment dat ik mijn collega’s inlicht, net voordat de media het groots oppikken.

Aanvankelijk oogt de reactie van China adequaat. Het is immers eerder regel dan uitzondering dat de verwekker van een longontsteking bekend is, dus dat er zevenentwintig gevallen in een Chinese miljoenenstad nodig waren voor dat er aan de bel te getrokken wordt, klinkt heel redelijk. Persoonlijk begin ik aan de getallen te twijfelen als er betrekkelijk veel gevallen in het buitenland worden ontdekt en als besmettingen onder verpleegkundigen en artsen worden gerapporteerd. Hoe kan het dat er zelfs een arts komt te overlijden terwijl maar steeds benadrukt wordt dat vooral ouderen en mensen met een zwak gestel de dupe zijn?

In de loop van de vorige week kwam het aantal bevestigde gevallen pas goed op gang, getallen die niet te rijmen vielen met bijvoorbeeld de reproductiewaarde van de uitbraak, wat iets zegt over hoe effectief een virus zich verspreid. En er zijn meer tegenstrijdigheden in de Chinese berichtgeving. Er heerst dan veel onzekerheid: wat zeggen de getallen precies? En, oh ja, er is nog een zorgwekkende bijzonderheid: geïnfecteerde mensen kunnen zelfs zonder zelf klachten te ervaren, als ze asymptomatisch zijn, anderen besmetten. Het virus gaat dus als het ware ondergronds, wat het traceren van infectiebronnen zal bemoeilijken.

Verschillende onderzoeksgroepen concluderen dat het aantal besmettingen in werkelijkheid veel hoger ligt dan gerapporteerd. Tienduizenden, misschien wel honderdduizend mensen zijn inmiddels al besmet. En de epidemie is al maanden aan de gang. De enige mogelijkheid die er nog is om een pandemie, een wereldwijde epidemie, te voorkomen, is het beperken van verkeer van mensen, zoals binnen China inmiddels gebeurt.

Ondertussen treuzelt het Westen. De onduidelijkheden van de uitbraak zouden de WHO eigenlijk moeten doen besluiten een wereldwijde noodtoestand uit te roepen, maar ze durven niet. De directe economische impact ervan is namelijk enorm. Het is lastig beslissingen te nemen als er onzekerheid heerst. Dus wachten ze af. Maar waarop wachten ze? Want het wordt pas duidelijk hoe groot een ramp wordt, als die zich voor je ogen voltrekt. Bij een epidemische dreiging als deze kunnen ingrijpende beslissingen niet wachten. Draai ze liever na een paar dagen terug, als de maatregelen overbodig blijken.

Maar hoe groot is de kans dat we met wereldwijde verspreiding te maken krijgen eigenlijk? Ik heb het mezelf afgevraagd, ik heb het mijn collega’s gevraagd, artsen die over de hele wereld werken aan infectieziekten, aan Global Health, aan het beteugelen van uitbraken. Het is onwaarschijnlijk dat de epidemie tot China beperkt blijft, is de algemene indruk. Maar het probleem is en blijft dat we het niet weten omdat we niet weten wat we niet weten. Niemand weet het, ook niet bij de Wereldgezondheidsorganisatie.

En niemand durft een ingrijpende beslissing te nemen. Want de economie. Ja, de economie. De economische impact van een mogelijke pandemie lijkt de dames en heren meer bezig te houden dan het fysiek welzijn van miljoenen mensen. Het is een verslaving, die economie van ons, want rationeel handelen zou momenteel inhouden het internationaal verkeer zoveel mogelijk te beperken, tot we weten welke kant het op gaat. Maar we nemen liever het onzekere voor het zekere dan het zekere voor het onzekere. Het RIVM heeft eenzelfde beleid als China en de WHO: geruststellen, duimen en bidden.

Overheden stellen prachtige Q&A’s op. Want dat hebben ze van disfunctionerende klantenservices geleerd: als je zelf de vragen stelt, zijn ze gemakkelijk te beantwoorden. Maar hoe groot het risico op een uitbraak alhier wordt ingeschat, vind je er niet terug. Ook niet hoe ze in Bilthoven het probleem van asymptomatische ziekteverspreiders denken aan te pakken.

Misschien valt het aantal sterfgevallen inderdaad wel mee. Misschien is het inderdaad zo dat een uitbraak in Europa uiteindelijk slechts zorgt dat er een aantal plekken vrijkomt in bejaardentehuizen, zoals een collega nogal respectloos opmerkte. Maar hoe denken we zorg te leveren aan grote aantallen mensen met ernstige longontsteking, die we zelfs het liefst in isolatie zouden verplegen? Zijn de tweehonderd klaarstaande ic-bedden genoeg, of gaan we het RIVM-terrein in Bilthoven ombouwen tot een ziekenhuis? En gaan de directeuren bijspringen in de verpleging?

De diensten die over onze volksgezondheid waken, zitten gelukkig niet stil. Op allerlei wijzen bereiden ze zich en de medische diensten voor. Ze proberen ze zo snel en effectief mogelijk in te grijpen als er gevallen worden opgespoord. Het kan werken, al wordt het bemoeilijkt door onder andere de incubatietijd, de asymptomatische ziekteverspreiders en de mogelijkheid dat er onder de radar al verspreiding binnen Europa aan de gang is, onder mensen zonder duidelijke link met Wuhan of China. Dat scenario is vooralsnog gelukkig slechts theoretisch, niemand weet hoe waarschijnlijk het is. Dus laat ik me aansluiten bij het beleid van het RIVM: duimen. Het geruststellen en bidden besteed ik liever aan anderen uit.

De Afrikaanse lach

De weg is rood en groen zijn de velden. Daarachter hangt een wit doek waarop het Mulanjemassief is uitgegumd. Het kakofonische vogelconcert van de zonsopgang is alweer uitgedoofd en de vochtige grond dempt onze voetstappen. Het is nagenoeg stil, alleen klinkt in de verte de roep van een kind, dat na een paar tellen door een blaffende hond beantwoord wordt.

De mist waarin Mount Mulanje zich hult, lost in korte tijd op, het is tijd voor de reus om op te staan. Mulanje is er zo een die elke dag wel groter lijkt, machtiger en wijzer. De watervallen vormen witte plooien op zijn zwarte huid. In stilte waakt hij over het felgroen van de pas geknipte theestruiken.

De rode klei is vochtig, maar deze grond heeft de bijzondere eigenschap niet aan je schoenen te plakken en nooit glibberig te worden. We kiezen voor de route langs het beekje, voorbij de bocht steken we over een gammele brugje van aan elkaar gebonden balken het stroompje over. Halverwege het maisveld, waarvan de planten al tot kniehoogte reiken, draaien we naar rechts. Het pad verandert in een dubbel spoor met aan weerszijden her en der bakstenen huisjes, de muren aangesmeerd met klei. De daken zijn van aluminium golfplaten. Een enkeling zit voor een hut die uit bamboe en riet is opgetrokken. Twee mannen onderbreken hun bao, een spel van kralen in kuiltjes in een houten bord, om ons te groeten. Veelkleurige chitenga’s en kleurloze shirts hangen in windstilte aan een lijn tussen twee bomen.

Azungu, azungu! Gillend voegen de kinderen zich bij ons. Er wordt gelachen omdat er altijd gelachen wordt, de Afrikaanse lach is het wisselgeld in sociale transacties. Pas als er niet gelachen wordt, moet je op je hoede zijn, dan proberen ze je een loer te draaien. De lach is hier niet alleen gangbaarder, maar wordt ook zwaarder aangezet. In Europa is de lach min of meer taboe, we proberen hem zoveel mogelijk te onderdrukken, maar de Afrikaanse lach is voluit en resoneert in het hele lichaam en in de wereld om ons heen.

Volgens Lévi-Strauss verplaatsen we ons door te reizen niet alleen in de ruimte, maar ook in de sociale hiërarchie. Thuis zouden we doorsnee hardlopers zijn, de mensen zouden niet op- of omkijken als we met zijn viertjes langs kwamen draven. Maar hier, in Malawi, zijn we bijzonder, beroemd in anonimiteit. Van die malle benen die ver uit een kort hardloopbroekje steken, een lichte huid die bij teveel zon rood kleurt en een paar dagen later afbladdert. We zien er niet alleen anders uit, we zijn ook anders. We zijn vreemdelingen, vertegenwoordigers van uitheems volk dat in extreme welvaart leeft. Hoe dan ook zijn we de moeite van het bestuderen waard.

Een hele tijd voelde ik me ongemakkelijk bij de overmatige aandacht in de dorpen, maar inmiddels heb ik de schroom van me afgegooid. De aandacht is immers wederzijds en respectvol, de groet is welgemeend en de mensen die Engels spreken maken graag een praatje. Kinderen kun je hun impulsiviteit niet kwalijk nemen. Bovendien valt er in de dorpen zoveel te zien en te beleven, dat het zonde zou zijn ze te mijden.

Als we er weer vandoor gaan, hollen de kinderen nog kilometers mee. We lopen over een door palmbomen geflankeerde weg die naar de theeplantage voert, we draven over de rode paden door de groene velden en om de vijf minuten is er een tussensprint. Hun lachende benen zijn onvermoeibaar, misschien is het de kleur van de kleigrond die ze energie geeft, het rood dat aan tartan atletiekbanen doet denken, het rood ook van zuurstofrijk bloed. Mulanje wordt door de lopers niet voor niets home of the champions genoemd, het is het Iten van Malawi. Mijn vriend en twaalfvoudig kampioen Francis komt hier vandaan, en tal van andere Malawische loopkampioenen. De kinderen hollen voor ons uit, ze leiden ons naar een bron van drinkbaar water. Onderweg wijzen ze naar het mais en roepen chimanga, dan njinga voor fiets en madzi voor water. We repeteren de woorden tot onze uitspraak ze tevreden stelt.

De globalisering is in economische zin altijd eenrichtingsverkeer geweest, van de palmolie- en rubberhandel honderd jaar geleden tot de mineralen voor onze mobieltjes van vandaag. Europa wordt steeds rijker en Afrika blijft arm. Maar op een ding is Afrika zuinig, en dat is de moed waarmee de mensen de hardheid van het leven pareren. Het is de paradox van de welvaart dat mensen zich meer zorgen maken als er minder zorgen zijn.

Chateaubriand schreef eens dat iedereen een wereld met zich mee draagt, een wereld die bestaat uit alles wat hij heeft gezien en liefgehad, een wereld waarin hij telkens terugkeert, ook wanneer hij in die andere wereld, die we de werkelijkheid noemen, op reis is, zich op nieuwe plaatsen begeeft en nieuwe mensen ontmoet. Als ik door de theevelden van Mulanje loop, ren ik door de Kennemerduinen, want daar is de hardloper in mij ooit ontkiemd. De kinderen, sommige van hen op blote voeten, zijn de atleten voor wie ik me probeer groot te houden, Gert, Erwan, Sullivan en Casper, lopers voor wie ik de laatste energie uit mijn lichaamscellen pers, en dan doorloop op lucht.

De zon klimt sneller dan wij draven, het zweet verdampt en laat een zoute smaak na. Het tragische van lopen is dat er altijd een moment van stilstand komt. De dag roept, het leven dat er schijnbaar toe doet. De loper doet concessies maar blijft hongerig naar het moment dat hij weer in beweging mag komen. Zo ook de jongens, die nog niet tot stilstand zijn gekomen of ons vragen wanneer er weer een hardlooprondje volgt. Zoals op de meeste vragen ligt het antwoord besloten in de dag van morgen, als het kakofonische vogelconcert een nieuwe zonsopgang inluidt.

Finland is geen hemel op aarde

Het nieuwsbericht dat de Finse regering naar een 24-uurse werkweek streeft is onwaar. Het verscheen afgelopen weekend in de Engelse media en is in een mum van tijd wereldwijd overgenomen. De Finse krant Helsingin Sanomat was er echter snel bij om dit te corrigeren: de kersverse premier Sanna Marin heeft in augustus, dus maanden voor aan haar premierschap, eens geopperd dat een 4-daagse werkweek óf een 6-uurse werkdag wellicht een goed idee was. Dit wordt vooralsnog echter niet als een haalbaar plan gezien en is ook niet het voornemen van de regering.

Veel van wat je over Finland in de internationale media verschijnt, moet met een korreltje zou genomen worden. Zelfs met interpretatie van statistieken ben ik voorzichtig, o.a. omdat ik beroepsmatig in aanraking kom met vervalsing van getallen. Zo is het in Finland over het algemeen niet geaccepteerd om als arts een infectieziekte als doodsoorzaak op te geven. Als iemand aan een longontsteking overlijdt, moet de arts altijd zoeken naar een onderliggende ziekte, ook al is het vaak onzeker dat die heeft bijgedragen aan de dood. Finse artsen die van deze regel niet weten, leren dat gauw genoeg, want de ingevulde formulieren komen terug met verzoek het aan te passen. Toen ik daar eens tegen protesteerde, werd me toegesnauwd dat in Finland mensen niet aan infectieziekten overlijden. ‘Finland is geen ontwikkelingsland.’

Finland is volgens het World Happiness Report het gelukkigste land ter wereld. Ook dat betwijfel ik. Mensen hebben het er over het algemeen niet slecht, maar gelukkiger dan elders komen ze op mij niet over. Net als de andere Noord-Europese landen, die ook allemaal opvallend hoog scoren op de Happiness ranking, staat Finland in de wereldtop als het gaat om consumptie van antidepressiva. En het is niet zo dat antidepressiva mensen gelukkig maken. Nee, dat Finland hoog scoort op het World Happiness Report kan niet anders zijn dan een statistisch artefact.

Nu is Finland een prima land om in te wonen. Er is meer ruimte, de lucht is er schoner en vergeleken met Nederland hebben mensen er doorgaans een betere balans tussen werk en privé. En natuurlijk heb je in het noorden van het land het noorderlicht. Maar de economie draait er niet zo lekker als in Nederland, de gezondheidszorg is minder en mensen zijn bij lange na niet zulke sociale dieren als Nederlanders en Finnen hebben geen gevoel voor humor.

Als je de Nederlandse mediaberichten over Finland leest, zou je kunnen denken dat het er hemel op aarde is. Na zeven jaar Finland weet ik dat dat voor slechts vijftig procent het geval is. Voor de overige zestig procent (want ja: in Finland geldt het fifty-sixty van Matti Nykänen, de Finse equivalent van Johan Cruijff), is Finland een hel.  

Alles uit de kast

Martta, een vrouw van tegen de negentig die al een maand in het ziekenhuis ligt, is de eerste patiënte die ik zie na terugkomst uit Afrika. Vanwege een ernstige ontstekingsreactie in haar longen, die door een infectie is uitgelokt, ligt ze aan de beademing. Martta is buiten bewustzijn als ik haar zie. Ondanks de kunstmatige beademing hoopt het koolzuurgas zich op in haar bloed, het is duidelijk dat ze snel zal overlijden.

‘Een longfoto,’ mompelt mijn collega.

Een longfoto gaat haar niet redden, denk ik bij mezelf, maar ik hou mijn mond. Terug uit Afrika is het even wennen aan de medische realiteit van het Westen.

Omdat er op de foto wat vrije lucht in de longholte te zien is, wordt er een drain geplaatst, een buisje om de lucht uit de longholte weg te zuigen. Dat beetje lucht betekent namelijk dat beademen niet zonder risico is. Maar dat buisje gaat haar natuurlijk niet redden, denk ik bij mezelf, net zo min als de longfoto. Ons medisch perfectionisme gaat over de puntjes op de ‘i’, en we weten ons daarom geen raad als de ‘I’ een hoofdletter is. We behandelen Martta niet, maar de bevinding op de longfoto. We doen wat de protocollen voorschrijven, zodat we tegen onszelf kunnen zeggen dat we alles uit de kast hebben getrokken.

De volgende dag doe ik mijn mond pas open. Ik bespreek met Martta’s dochter dat het tijd is om de handdoek in de ring te gooien. Als we het beademingsmasker af doen, zal het hooguit een kwestie van minuten zijn, zeg ik. Het is goed zo, vindt de familie. Ze hadden een paar dagen geleden al afscheid genomen. Ze willen er niet bij zijn als Martta haar laatste adem uitblaast, en dus pakken ze haar eigendommen alvast in.

‘Fijn dat alles uit de kast is getrokken,’ zegt de schoonzoon, met tranen in zijn ogen.

Alleen met de verpleegkundige blijf ik bij Martta achter. Ik haal het beademingsmasker van haar gezicht af, de verpleegkundige strijkt ondertussen over Martta’s arm en spreekt zachtjes lieve woorden uit. Martta haalt nog een paar keer adem en zakt dan weg.

Ik heb niet het gevoel dat we alles uit de kast hebben gehaald. Integendeel, ik vind dat we ernstig tekort zijn geschoten. Ik had mijn mond open moeten doen, we hadden Martta eerder moeten laten gaan. Zelden zadelt het overlijden van een patiënt me met zo’n leeg en mistroostig gevoel op. Komt het door de technische wijze waarop Martta tot op het laatste moment behandeld werd, of door de afwezigheid van haar naasten op het moment dat ze haar laatste adem uitblies? Het is niet aan mij om te oordelen, en dat doe ik ook niet. Sommige mensen kunnen de confrontatie met de dood simpelweg niet aan, en daar kunnen ze allerlei redenen voor hebben. Wie weet hebben ze wel een traumatische ervaring gehad bij het overlijden van hun vader. Onze emoties gaan vaker over wat we eerder hebben meegemaakt, dan over het moment waarin we leven.

Ik begrijp dat allemaal best, maar ik ben ook een mens, en ik draag ook wat met me mee. Een week geleden zat ik nog op een plek waar sommige essentiële medicijnen niet voorradig waren. Jonge mensen gingen onnodig dood, onder hen kinderen en twintigers. Een jonge vrouw bloedde dood door een miskraam. Het gehuil van familie drong door merg en been. Terug in Europa zie ik hoe het geld over de balk gesmeten wordt, terwijl we alsmaar klagen over tekorten in de zorg.

Het is niet de eerste keer dat ik terugkom uit Afrika, maar ik heb er deze keer meer moeite mee dan voorheen. Het lijkt me dat de helft van de zorg die we hier leveren onnodig is. Welvaart is voor veel mensen een ziekte geworden, en artsen kunnen het denken in medische systemen niet meer uitzetten. Overlijden aan de ouderdom is er niet bij, simpelweg omdat ouderdom geen ziekte is. Op de formulieren kunnen we ‘ouderdom’ niet opgeven als doodsoorzaak, en die bureaucratische tekortkoming heeft verstrekkende gevolgen. We steken drains door borstwanden omdat we ons geen raad weten met de dood. Rousseau had natuurlijk gelijk dat de wetenschap uiteindelijk de moraal ondermijnt.

Ik hou mijn mond omdat ik weet dat ik geen recht van spreken heb. ‘Je wilt geen zeurpiet zijn,’ schrijft Annet, mijn collega in Mangochi. ‘Terugkomen in Europa is lastig omdat er geen voelbaar (over-)leven is. We zijn vergeten wat de essentie is, juist omdat de essentie er zo vanzelfsprekend is.’

Ik geloof dat ze daar gelijk in heeft. In het ziekenhuis van Mangochi worden de meeste bedden bezet door mensen onder de dertig, terwijl in het Westen de afdelingen vooral door ouderen worden bevolkt. Als een jonge patiënt in levensgevaar verkeert, is de noodzaak van medisch ingrijpen evident, maar in het Westen zijn we, heel plastisch uitgedrukt, meer bezig met oprekken dan met genezen. Tegelijkertijd laat de technocratische geneeskunde steeds minder ruimte aan de invulling van waarden die de betekenis van een paar procent op de overlevingscurve overstijgen. Omdat we manoeuvreren in de periferie van de betekenis, worden we ons bewust van het paradoxale karakter van ons handelen. Want we zetten in op het leven, maar proberen tegelijkertijd in lijden en sterven betekenis te vinden.

Ik wil niet zeuren, maar ik ben ook een mens. Geef me een paar dagen om mijn moreel kompas weer op het juiste veld af te stellen, een paar dagen en ik draai weer vrolijk mee in de periferie van de betekenis. Misschien is het juist wel goed om als arts jezelf af en toe geconfronteerd te zien met de essentiële voorwaarden van het bestaan, zodat we ook in de periferie niet vergeten waar het eigenlijk om gaat.

Een land van meningen

‘But in all great compounds there must be people of all minds – some good, some bad, some fearless and some cowardly; those who bring in wealth and those who scatter it, those who give good advice and those who only speak the words of palm-wine. That is why we say that whatever tune you play in the compound of a great man there is always  someone to dance to it.’

Chinua Achebe, Arrow of God

In Arrow of God breekt de grote Afrikaanse schrijver Chinua Achebe een lans voor verscheidenheid. Mensen verschillen, meningen verschillen. Je zou kunnen zeggen dat het juist onze verscheidenheid is die ons mensen onderling bindt, een verscheidenheid aan meningen, een diversiteit aan karakters. Zonder die verschillen zouden we identiteitsloos zijn.  

Die verscheidenheid hebben we nodig, in de roman van Achebe om bij ieder deuntje een danser te hebben, en in de werkelijkheid om elkaar te toetsen. Respect voor de ander is een grondbeginsel van de democratie. Iedereen verdient het gehoord worden, luisteren is onze plicht. De Keniaanse Nobelprijswinnares Wangari Maathai vergelijkt de democratie met de drie poten van de traditionele Afrikaanse kruk. De eerste poot staat voor de democratische ruimte, het handhaven van de mensenrechten, de tweede poot staat voor duurzaam en verantwoordelijk beheer van natuurlijke bronnen en de derde poot voor vreedzaamheid, waar respect onderdeel van uitmaakt.

Ik werk momenteel in Malawi, een land dat ondanks de armoede en corruptie, ondanks dagelijks overbodige sterfgevallen in het ziekenhuis, vreedzaam is. Het is bevreemdend om berichten uit mijn vaderland te lezen, uit Nederland, dat ondanks de extreme welvaart wel in burgeroorlog lijkt, met troepen columnisten en opiniemakers tot hun knieën vastgezogen in een moeras van nijd.

Waren populisme en haatcampagnes tot voor kort hoofdzakelijk een rechtse aangelegenheid, inmiddels doet links onbeschroomd mee. Een lasterlijk artikel in de Volkskrant, van Hassan Bahara en Karolien Knols, waarin enkele rechtsgeoriënteerde opiniemaaksters zoals Eva Vlaardingerbroek met de grond worden gelijkgemaakt op basis van het feit dat het jonge vrouwen zijn, schoot vanochtend bij mij in het verkeerde keelgat. Erger nog waren de reacties erop. Volkskrantjournalist Margriet Oostveen heeft het op Twitter over ‘dienstmaagden van radicaal rechts’ en Roos Schippers, zelfbenoemd feminist, heeft het over ‘huppelkut Vlaar’. Nou is Vlaardingerbroek niet per se iemand die ik hoog heb zitten, maar dat doet er niet toe. Alle mensen verdienen respect.

Het is hoog tijd om onszelf een halt toe te roepen. Samenleven is ruimte geven aan de ander, aan mensen met een andere afkomst, maar ook aan mensen met een andere kijk op het leven en op de maatschappij. Discussies en kritiek zijn waardevol, maar we moeten ons realiseren hoe belangrijk fatsoensnormen zijn. Juist als het om je tegenstanders gaat. Val elkaar op inhoud aan, niet op wie we zijn. Laat mensen in hun waarde, vooral als je het niet met ze eens bent. Because in all great compounds there must be people of all minds, so that  whatever tune you play, there is always  someone to dance to it.