De Afrikaanse lach

De weg is rood en groen zijn de velden. Daarachter hangt een wit doek waarop het Mulanjemassief is uitgegumd. Het kakofonische vogelconcert van de zonsopgang is alweer uitgedoofd en de vochtige grond dempt onze voetstappen. Het is nagenoeg stil, alleen klinkt in de verte de roep van een kind, dat na een paar tellen door een blaffende hond beantwoord wordt.

De mist waarin Mount Mulanje zich hult, lost in korte tijd op, het is tijd voor de reus om op te staan. Mulanje is er zo een die elke dag wel groter lijkt, machtiger en wijzer. De watervallen vormen witte plooien op zijn zwarte huid. In stilte waakt hij over het felgroen van de pas geknipte theestruiken.

De rode klei is vochtig, maar deze grond heeft de bijzondere eigenschap niet aan je schoenen te plakken en nooit glibberig te worden. We kiezen voor de route langs het beekje, voorbij de bocht steken we over een gammele brugje van aan elkaar gebonden balken het stroompje over. Halverwege het maisveld, waarvan de planten al tot kniehoogte reiken, draaien we naar rechts. Het pad verandert in een dubbel spoor met aan weerszijden her en der bakstenen huisjes, de muren aangesmeerd met klei. De daken zijn van aluminium golfplaten. Een enkeling zit voor een hut die uit bamboe en riet is opgetrokken. Twee mannen onderbreken hun bao, een spel van kralen in kuiltjes in een houten bord, om ons te groeten. Veelkleurige chitenga’s en kleurloze shirts hangen in windstilte aan een lijn tussen twee bomen.

Azungu, azungu! Gillend voegen de kinderen zich bij ons. Er wordt gelachen omdat er altijd gelachen wordt, de Afrikaanse lach is het wisselgeld in sociale transacties. Pas als er niet gelachen wordt, moet je op je hoede zijn, dan proberen ze je een loer te draaien. De lach is hier niet alleen gangbaarder, maar wordt ook zwaarder aangezet. In Europa is de lach min of meer taboe, we proberen hem zoveel mogelijk te onderdrukken, maar de Afrikaanse lach is voluit en resoneert in het hele lichaam en in de wereld om ons heen.

Volgens Lévi-Strauss verplaatsen we ons door te reizen niet alleen in de ruimte, maar ook in de sociale hiërarchie. Thuis zouden we doorsnee hardlopers zijn, de mensen zouden niet op- of omkijken als we met zijn viertjes langs kwamen draven. Maar hier, in Malawi, zijn we bijzonder, beroemd in anonimiteit. Van die malle benen die ver uit een kort hardloopbroekje steken, een lichte huid die bij teveel zon rood kleurt en een paar dagen later afbladdert. We zien er niet alleen anders uit, we zijn ook anders. We zijn vreemdelingen, vertegenwoordigers van uitheems volk dat in extreme welvaart leeft. Hoe dan ook zijn we de moeite van het bestuderen waard.

Een hele tijd voelde ik me ongemakkelijk bij de overmatige aandacht in de dorpen, maar inmiddels heb ik de schroom van me afgegooid. De aandacht is immers wederzijds en respectvol, de groet is welgemeend en de mensen die Engels spreken maken graag een praatje. Kinderen kun je hun impulsiviteit niet kwalijk nemen. Bovendien valt er in de dorpen zoveel te zien en te beleven, dat het zonde zou zijn ze te mijden.

Als we er weer vandoor gaan, hollen de kinderen nog kilometers mee. We lopen over een door palmbomen geflankeerde weg die naar de theeplantage voert, we draven over de rode paden door de groene velden en om de vijf minuten is er een tussensprint. Hun lachende benen zijn onvermoeibaar, misschien is het de kleur van de kleigrond die ze energie geeft, het rood dat aan tartan atletiekbanen doet denken, het rood ook van zuurstofrijk bloed. Mulanje wordt door de lopers niet voor niets home of the champions genoemd, het is het Iten van Malawi. Mijn vriend en twaalfvoudig kampioen Francis komt hier vandaan, en tal van andere Malawische loopkampioenen. De kinderen hollen voor ons uit, ze leiden ons naar een bron van drinkbaar water. Onderweg wijzen ze naar het mais en roepen chimanga, dan njinga voor fiets en madzi voor water. We repeteren de woorden tot onze uitspraak ze tevreden stelt.

De globalisering is in economische zin altijd eenrichtingsverkeer geweest, van de palmolie- en rubberhandel honderd jaar geleden tot de mineralen voor onze mobieltjes van vandaag. Europa wordt steeds rijker en Afrika blijft arm. Maar op een ding is Afrika zuinig, en dat is de moed waarmee de mensen de hardheid van het leven pareren. Het is de paradox van de welvaart dat mensen zich meer zorgen maken als er minder zorgen zijn.

Chateaubriand schreef eens dat iedereen een wereld met zich mee draagt, een wereld die bestaat uit alles wat hij heeft gezien en liefgehad, een wereld waarin hij telkens terugkeert, ook wanneer hij in die andere wereld, die we de werkelijkheid noemen, op reis is, zich op nieuwe plaatsen begeeft en nieuwe mensen ontmoet. Als ik door de theevelden van Mulanje loop, ren ik door de Kennemerduinen, want daar is de hardloper in mij ooit ontkiemd. De kinderen, sommige van hen op blote voeten, zijn de atleten voor wie ik me probeer groot te houden, Gert, Erwan, Sullivan en Casper, lopers voor wie ik de laatste energie uit mijn lichaamscellen pers, en dan doorloop op lucht.

De zon klimt sneller dan wij draven, het zweet verdampt en laat een zoute smaak na. Het tragische van lopen is dat er altijd een moment van stilstand komt. De dag roept, het leven dat er schijnbaar toe doet. De loper doet concessies maar blijft hongerig naar het moment dat hij weer in beweging mag komen. Zo ook de jongens, die nog niet tot stilstand zijn gekomen of ons vragen wanneer er weer een hardlooprondje volgt. Zoals op de meeste vragen ligt het antwoord besloten in de dag van morgen, als het kakofonische vogelconcert een nieuwe zonsopgang inluidt.

Hilda moet beter worden

Ze ligt er al een hele tijd. Hilda is vijfentwintig en is opgenomen met een vreemd neurologisch ziektebeeld. Ze had koorts, was verward en kon zich niet goed bewegen. Het bleek om een schimmelinfectie van de hersenen te gaan, Cryptococcus neoformans, en dat was weer het gevolg van HIV-infectie. Bovendien is ze ook nog eens met tuberculose besmet, en dat is de reden dat ze op mijn tuberculose-afdeling ligt.

De koorts is over, ze kan haar armen weer bewegen, maar in haar benen heeft Hilda die kracht nog niet. Alleen in haar tenen dan, met uiterste inspanning kan ze die bewegen. Ik ben voorzichtig positief: als ze veel oefent, dan komt de kracht misschien beetje bij beetje terug. Pang’ono pang’ono. Maar het is goed mogelijk dat ze altijd zwak zal blijven, dat ze hardhorend zal blijven, en dat ze nooit meer scherp zal zien.

Hilda’s man is er met een ander vandoor gegaan en haar moeder is al jaren geleden overleden. Het is haar tante die voor haar zorgt zolang Hilda in het ziekenhuis ligt, want voor verzorging zijn patiënten op hun naasten aangewezen – verpleegkundigen houden zich alleen bezig met strikt medische zaken. Zolang Hilda niet thuis voor haar twee kinderen kan zorgen, doet haar oma dat, de overgrootmoeder van haar kinderen.

De steun van Hilda’s tante is onvoorwaardelijk, en als ik dat uitspreek, barst die tante in tranen uit. ‘De rest van de familie moet zich maar even zien te redden,’ zegt ze. ‘Hilda heeft altijd voor iedereen klaar gestaan.  Ze was mijn steun en toeverlaat toen mijn zus – haar moeder – stierf, en ze wist altijd wel geld bij elkaar te sprokkelen als er problemen waren. Hilda moet beter worden, dat is nu het enige wat telt.’

‘Tuberculose is een armoedeziekte,’ leg ik de studenten even later uit. ‘Natuurlijk kunnen jij en ik ook geïnfecteerd raken, maar voor ons is die kans veel kleiner. Je zult zien dat de meeste mensen hier ook al zonder de ziekte moeite hadden te overleven, en dat de ziekte vaak een catastrofale impact heeft, niet alleen op de patiënt zelf, maar ook op zijn of haar familie.’ Ik waarschuw ervoor dat we ons het lot van arme mensen soms minder aan trekken, omdat we ons niet kunnen voorstellen dat hun ongeluk ook ons zou kunnen overkomen. ‘Onbewust delen we mensen soms in in ‘zij’ en ‘wij’, en daar moet je voor waken. Het is van belang om je te realiseren dat we allemaal dezelfde pijn voelen, hetzelfde verdriet, ook al gaan sommigen van ons slechts in vodden gekleed.’

As we vier patiënten uitgebreid geïnterviewd hebben, bespreken we na. De studenten zijn ervan ondersteboven. Zelf uit de grote stad, maken de studenten tijdens de paar weken in het districtsziekenhuis van Mangochi kennis met een totaal andere kant van hun land. Hier op het platteland van Malawi zijn de mensen vissers of boeren, aangewezen op de beetjes die moeder natuur ze toestopt. ‘We leerden over tuberculose uit boeken,’ zegt Hilary. ‘Dat ging over de bacil, over een verzwakt immuunsysteem en over een chronische hoest. Maar dit… Nu begrijp ik dat het veel groter is. De impact van de ziekte, hoe heel de omgeving eronder lijdt.’

Ik knik. De verhalen die we vandaag hoorden zijn stuk voor stuk schokkend. Omar, bijvoorbeeld, was kostwinner. Zijn vrouw verzorgt hem tijdens het verblijf in het ziekenhuis. De zes kinderen, tussen de vijf en de zestien, zijn thuis. ‘Als het goed is,’ voegt Omars vrouw eraan toe. Nu het regenseizoen begint, vangt de oudste hopelijk aan met het planten van de mais, zonder te weten of zijn ouders terugkeren, en wanneer. Tegenover hem op de zaal ligt Rachid, die met twee vrouwen getrouwd is. Hij zou twee families moeten onderhouden maar door zijn Kaposisarcoom kan hij niet eens meer overeind komen. Ik vulde emmers met het oranje vocht dat tussen zijn longvliezen was opgehoopt.

‘Zulke gesprekken met patiënten zijn van essentieel belang,’ geef ik de studenten mee. ‘Niet alleen leren wij, dokters, hoe we de zorg beter kunnen laten aansluiten op de behoeften van de patiënt, maar we leren ook veel over onszelf en over de wereld.’Als de studenten naar buiten gaan, kijk ik ze na. Veel tuberculosepatiënten zullen het niet redden. Ze zoeken te laat hulp, pas als ze met een been in het graf staan, simpelweg omdat ze zich het ziek zijn niet kunnen veroorloven. Ze gaan niet dood omdat er geen werkzame medicijnen zijn, maar omdat de welvaart oneerlijk verdeeld is. Hoe effectief het is wat ik doe, weet ik niet. Ik heb daar wel eens mijn twijfels over. Maar als de medicijnen niet aanslaan, als weer een patiënt onder hoge koorts bezwijkt, ben ik er nog om dat te registreren, om te getuigen van een onrecht waar de wereld kennelijk niet te klein voor is.

Nasibu lacht

Nasibu lacht. Er wordt heel wat afgelachen in Malawi, thuis, op straat, en op het werk. Kinderen rennen stralend naar je toe omdat je er anders uitziet dan de meesten, ze willen je aanraken en daarover opscheppen tegen hun vriendjes. Er wordt gelachen ter groet en ter verontschuldiging, en als er iets ongemakkelijks gebeurt, kun je er ook maar beter om lachen. Jonge vrouwen lachen je geheimzinnig toe, anderen lachen je uit. En als de mensen niet lachen, doen de kleuren dat wel, de doeken die de vrouwen om hun heupen binden, de vogels en de bloemen.

Maar Nasibu’s lach is anders. Zijn ogen en tanden verblinden me met hun witte vrolijkheid. Het is de lach van de wederopstanding. Twee weken geleden stak ik een naald in zijn ruggengraat om wat hersenvocht te oogsten. Nasibu had de behandeling van zijn tuberculose vroegtijdig gestaakt, en na een paar maanden was hij met neurologische verschijnselen weer in het ziekenhuis beland. Ik gaf hem weinig kans op de middag dat het hersenvocht in het buisje liet druppelen. Verschillende tuberculosepatiënten waren me al ontglipt. De ziekte is soms goed te behandelen, maar op de afdeling zie ik vooral de probleemgevallen. Tuberculeuze hersenvliesontsteking betekent dertig procent kans het te overleven, en Nasibu was er slecht aan toe.

Maar vandaag reikt hij met een trage beweging naar mijn hand. Zijn dunne vingers grijpen mijn pols, en op mijn aanmoediging verstevigt hij zijn grip. Eet je goed?’ vraag ik, ‘kun je al overeind zitten?’

Langzaam werkt hij zijn benen over de bedrand, hij rolt zich met vereende krachten op zijn zij en duwt dan zijn bovenlichaam omhoog. Ik kan mijn ogen niet geloven. De mijne niet, maar de zijne wel. Ogen waarin het leven weer een kans heeft gekregen. Hij moest eens weten wat dit voor mij betekent. Want het is niet gemakkelijk, ook voor mij niet, om de moed erin te houden terwijl de een na de ander het loodje legt. Ook vanmorgen joeg een leeg bed me de stuipen op het lijf, tot de verpleegkundige me verzekerde dat de patiënt die daar geleden niet was overleden maar naar huis gegaan.

Nasibu, ik zou hem om de hals willen vliegen. Hij is er nog niet, met zijn armen en benen waar nauwelijks vlees aan zit, met zijn ingevallen gezicht en dat vacuüm gezogen lichaam van hem, maar de goede weg is ingezet. Nu is het puur een kwestie van tijd. Hij moet eten wat hem wordt voorgeschoteld, en zijn organen moeten niet protesteren tegen de dagelijkse cocktail aan hiv- en tuberculosemiddelen.

Nasibu is niet de enige die lacht. Zijn vrouw lacht met hem mee, misschien wel omdat ik wel drie keer vraag of Nasibu zich inderdaad zoveel beter voelt, want goed nieuws is soms zo moeilijk te geloven, en als ik me van Nasibu losmaak, zie ik dat de hele afdeling meegeniet. Misschien put iedereen hier een beetje hoop uit, de hoestende mannen, hun bezorgde partners en familieleden. En zo is de sfeer op de tuberculoseafdeling, waar de armoedeziekte zich vaak zo meedogenloos doet gelden, voor even in overeenstemming met de vrolijkheid buiten.


Deze column verscheen op 5 april 2019 op opiniewebsite Joop.nl

Alle hoop is ijdel

In een paar tellen maak ik de stand van zaken op. Anya is amper veertig jaar oud en moeder van vier kinderen. Ze is sinds jaar en dag met HIV besmet maar dat is nu haar grootste probleem niet. Een jaar geleden kreeg ze pijn in haar bovenbuik en sinds een paar maanden kan ze niet meer eten. Aan het begin van het regenseizoen was er op de akkers echter zoveel werk te doen, dat ze thuis niet weg kon. Inmiddels heeft ze veel gewicht verloren. Haar wangen zijn ingevallen, haar lichaam lijkt vacuüm gezogen. In een ziekenhuis op twee uur reizen van het onze, werd de diagnose slokdarmkanker gesteld. Ik hou de röntgenfoto’s tegen het licht van het openstaande raam van de afdeling. Vol afschuw schat ik de afmetingen van de tumor in, waar op de foto een dun lijntje contrast langs sijpelt. In Malawi komen mensen vaak pas naar het ziekenhuis als het al te laat is.

‘Sinds maandag kan ze niet meer drinken,’ fluistert de Malawische coassistent me toe. Dagenlang is Anya’s al afhankelijk van een infuus.

‘Vraag haar eens wat ze over haar aandoening weet. Wat hebben ze haar uitgelegd?’

Niets. Helemaal niets. Anya weet niet wat haar mankeert.

‘Laten we haar meenemen naar het kamertje,’ stel ik voor, ‘dan kunnen we rustig met haar praten.’

Verbaasd zie ik hoe energiek Anya opstaat. Ze haalt de infuuszak van het haakje en loopt ermee naar het kamertje waar we haar gaan uitleggen dat ze binnenkort zal overlijden. De coassistent wil het woord voeren, dus bespreek ik met hem in het kort wat hij haar moet vertellen. We kunnen niets meer voor haar betekenen, we moeten haar voorbereiden op de dood.

In het gesprek legt de coassistent haar echter een heel ander werkelijkheid voor. Een beeld vervuld van hoop, hij spreekt over een vochtinfuus en zelfs de chirurgie komt nog even aan bod. Dit gesprek gaat mis. Ik onderbreek hem en leg hem in het Engels nog eens de situatie uit. Alle hoop is ijdel. De coassistent knikt en gaat verder met het slechtnieuwsgesprek. Maar er verandert niets aan zijn rooskleurige verhaal.

Op het eind van de dag gebruik ik het onderwijsuurtje om met de andere artsen en coassistenten deze casus te bespreken. Hoe brengen we slecht nieuws? ‘Het gaat tegen onze natuur in om iemand met zulk slecht nieuws op te zadelen,’ zeg ik. ‘We willen mensen helpen, ze extra tijd geven, of op zijn minst hoop. Maar dat is een valkuil, want voor je het weet bied je iemand kansen aan die er niet zijn.’

Ik denk dat we er geen onduidelijkheid over moeten laten bestaan. Anya heeft pijn en is afhankelijk van het infuus, dat is geen leven. Als ze weet wat haar te wachten staat, kunnen we de opties met haar bespreken. Wilt ze met een infuus naar huis om de laatste dagen te slijten?

Een paar studenten kunnen zich hierin vinden, maar anderen protesteren. ‘Zeg maar openlijk wat je denkt,’ spoor ik ze aan, ‘en spaar me niet. Het draait om de patiënt, niet om de ego’s van de artsen. De zorgverlener streeft naar de beste van alle mogelijke werelden, en daartoe moet hij kritisch zijn.’

Er ontwikkelt zich een boeiend gesprek. Een student zegt mijn optie wreed te vinden. ‘Anya is moeder van vier kinderen. En als je met haar praat, blijkt ze zo in het leven te staan! Ze vroeg ons om alles te doen opdat ze snel beter zal worden. Voor de dood is zij niet klaar.’

‘Haar ziekte is wreed,’ werp ik tegen. ‘Maar maken we het minder wreed door de dood te verzwijgen?’

Ik heb mijn twijfels over wat ik zeg. Is mijn standpunt wel objectief, of is de dood voor mij bespreekbaar geworden omdat ik als kind de boeken van C.S. Lewis las? In West-Europa rust op de dood niet meer zo’n taboe, maar geldt dat voor ook voor het platteland van Malawi?

‘Als je tegen haar zegt dat ze gaat sterven, ontneem je haar het leven,’ stelt een van de studenten. ‘Ze zullen dat zien als hekserij, ze zullen jou de schuld geven als ze sterft. Over de dood hoor je niet te praten. Beter is te vragen of ze terug wil naar haar dorp. Die vraag impliceert dat we niets meer kunnen doen.’

Dat heb ik eerder al eens gehoord, of misschien gelezen in een van de documenten over de culturele context van gezondheid en ziekte in deze streek. Maar in hoeverre worden individuele psychologische behoeften eigenlijk bepaald door die culturele context? Betekent dat iets ergens ‘normaal’ is automatisch ook dat het het beste is? En maakt de dood hier eigenlijk niet veel meer deel van het leven uit, omdat het veel mensen hier vanwege de armoede vroegtijdig komen te overlijden?

Zonder dood is er geen leven zoals er zonder schaduw geen licht is. Het is eigenlijk bizar hoe moeilijk we daarover doen. In het rijke Europa sterven mensen over de loop van jaren, lang voordat ze doodgaan, maar hier in armoedig Afrika pikt de dood veel jonge mensen uit het leven.

Anya heeft het recht om te weten, maar ook het recht om niet te weten. Eigenlijk zou ik haar willen vragen: wil je weten dat je doodgaat? In plaats daarvan stel ik die vraag aan mezelf – zou ik het willen weten als ik morgen zou sterven? – en dan twijfel ik aan wat me jaren geleden op de Universiteit van Amsterdam is bijgebracht. Het kan wel beter zijn om de dood te aanvaarden als hij met trage schreden nadert, maar misschien is dat heel anders als je kroost om je heen dartelt en alles nog kleur heeft. Dat de vier kinderen hun moeder verliezen is onvermijdelijk. Een Westerse visie op hoe haar laatste dagen eruit moeten gaan zien, neemt dat verlies niet weg. Laat Anya’s laatste dagen dan maar in het teken staan van het leven, in plaats van de dood.